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1 - Faire un don
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Pour vous aider à diffuser vos travaux, je vous adresse un chèque de :
¨ 15 EUR ¨ 100 EUR ¨ .......... EUR
2 - Adhérer à la Participation civique
¨ M. ¨ Mme ¨ Mlle
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Désirant adhérer à La Participation civique, je vous adresse un chèque à l'ordre de celle-ci, représentant un premier versement mensuel de :
¨ 10 à 15 EUR ¨ 15 à 30 EUR ¨ 30 EUR et plus
¨ ainsi que le formulaire de virement automatique :
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à LA PARTICIPATION CIVIQUE
aux bons soins du Club de l'Horloge
4 rue de Stockholm - 75008 Paris
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Joindre un R.I.B.
Messieurs,
Je vous prie de bien vouloir virer le 10 de chaque mois, par le débit de mon compte visé en référence, la somme de :
(en lettres)....................................................... euros (en chiffres).............. EUR
à La Participation civique - 4 rue de Stockholm, 75008 Paris,
dont le compte n° 003253E1013
est domicilié à la banque De Baecque Beau
(code banque : 30118, code guichet : 00003, clé RIB : 03).
Le premier versement est à effectuer le 10 du mois prochain.
Cet ordre est valable jusqu'à révocation par écrit de ma part.
Veuillez agréer, Messieurs, l'expression de ma considération distinguée.
Fait à le
(signature)
