1 - Faire un don

¨ M. ¨ Mme ¨ Mlle

Nom :

Prénom(s) :

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Pour vous aider à diffuser vos travaux, je vous adresse un chèque de :

¨ 15 EUR ¨ 100 EUR ¨ .......... EUR

2 - Adhérer à la Participation civique

¨ M. ¨ Mme ¨ Mlle

Nom :

Prénom(s) :

Adresse :

Désirant adhérer à La Participation civique, je vous adresse un chèque à l'ordre de celle-ci, représentant un premier versement mensuel de :

¨ 10 à 15 EUR ¨ 15 à 30 EUR ¨ 30 EUR et plus

¨ ainsi que le formulaire de virement automatique :

Ordre de virement automatique
à retourner
à LA PARTICIPATION CIVIQUE
aux bons soins du Club de l'Horloge
4 rue de Stockholm - 75008 Paris

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Banque :
Nom de l'agence :
Adresse de l'agence :

N° de compte :
Joindre un R.I.B.

Messieurs,
Je vous prie de bien vouloir virer le 10 de chaque mois, par le débit de mon compte visé en référence, la somme de :
(en lettres)....................................................... euros (en chiffres).............. EUR
à La Participation civique - 4 rue de Stockholm, 75008 Paris,
dont le compte n° 003253E1013
est domicilié à la banque De Baecque Beau
(code banque : 30118, code guichet : 00003, clé RIB : 03).

Le premier versement est à effectuer le 10 du mois prochain.
Cet ordre est valable jusqu'à révocation par écrit de ma part.
Veuillez agréer, Messieurs, l'expression de ma considération distinguée.

Fait à le

(signature)