C'est de paradoxes
au pluriel qu'il faudrait parler, à propos de la sécurité
sociale.
- Paradoxe d'un système qui coûte de plus
en cher, et qui atteint pourtant la zone des rendements
décroissants.
- Paradoxe d'un système qui est la dernière
"vache sacrée" du socialisme à la
française : dans une économie qui se libéralise,
la sécurité sociale est un îlot -ou
plutôt un continent - de socialisation, fondé
sur le principe du monopole public, de la centralisation,
du refus du marché et de la concurrence. On peut
dire, comme F.A. Hayek (1), que le système
de sécurité sociale est devenu "un substitut
pour un socialisme passé de mode" : comme l'organisation
planiste de la production est discréditée,
le système de sécurité sociale sert
à organiser la redistribution des revenus engendrés
par une production libérale. La substitution d'un
socialisme de la redistribution à un socialisme de
la production a été rendue possible par le
déguisement du premier sous la forme d'une assurance.
- Paradoxe qui résulte d'une confusion : si la sécurité
sociale incarne aujourd'hui si bien la "tyrannie du
statu quo", c'est parce que l'on a réussi à
entretenir la confusion entre les objectifs du système
(c'est-à-dire la protection sociale) et l'organisation
même du système (c'est-à-dire le monopole),
entre l'organe et la fonction. Or, nous voudrions démontrer
que le maintien ou le renforcement de la sécurité
sociale (de la fonction) passe par la libéralisation
et la privatisation du système. Maintenir le système,
c'est abaisser le niveau de protection sociale. Relever
le niveau, c'est changer de système.
- Enfin, dernier paradoxe, et non le moindre : 94 % des
Français (2) estimaient que la sécurité
sociale constituait un dossier important de l'élection
présidentielle. Et pourtant il y a eu un accord tacite
des principaux candidats pour n'en point parler, et donc
consolider le statu quo. La sécurité sociale
souffre moins d'un déficit financier que d'un déficit
d'imagination et de courage. Et cependant, il faut combler
le second pour espérer combler le premier.
I. Le système de sécurité
sociale est entré dans la zone des rendements décroissants.
Le filet de sécurité sociale a
beau gagner en extension, il laisse de plus en plus de monde
passer à travers les mailles. A mesure que se développe
la nouvelle pauvreté, il apparaît qu'un système
centralisé et monopolistique répond mal à
l'infinité diversité des situations. C'est
ainsi qu'on a évalué entre 1 et 2 millions
le nombre des "exclus de la santé", ceux
qui ne bénéficient d'aucune protection sociale
: chômeurs en fin de droit, jeunes sans travail coupés
de leur famille, femmes seules sans enfants... C'est ainsi,
également, qu'en matière de prestations familiales
sous conditions de ressources, beaucoup de familles sont
incapables de faire valoir leurs droits. Le revenu minimum
d'insertion voté à l'Assemblée s'apparente
beaucoup aux dispositions qui ont échoué aux
États-Unis, contribuant plus à développer
l'assistance qu'à réinsérer les bénéficiaires
dans le circuit du travail. En fait, la hausse du S.M.I.C.
favorise l'éviction du marché du travail.
Dans le domaine de la santé, on assiste
à une montée des insatisfactions, malgré
les progrès de la médecine et l'extension
des prestations. C'est "le paradoxe du système
de santé", selon la formule d'un médecin,
chef de service à Harvard (3). Des
sondages révèlent un plus grand nombre de
symptômes somatiques, davantage d'épisodes
d'incapacité, et un sentiment de malaise général
beaucoup plus fréquent. Cet écart entre l'état
de santé objectif et l'état subjectif a de
multiples causes. On peut y voir une application de la loi
de Tocqueville, selon laquelle c'est au moment précis
où un mal est en voie de disparaître qu'il
est le moins bien supporté ; mais aussi le fait qu'il
faut investir de plus en plus de moyens pour obtenir des
résultats de moins en moins tangibles.
Surtout, les injustices du système apparaissent
de plus en plus clairement. Les économistes libéraux
n'ont pas attendu La Machine égalitaire d'Alain Minc
pour décrire les effets pervers d'un système
à prétention redistributive.
La redistribution a nécessairement un
coût, elle est toujours un jeu à somme négative.
Le système redistribue moins qu'il ne prélève,
puisqu'il comporte un coût direct, celui de l'appareil
redistributif lui-même, et des coûts indirects,
par les rigidités qu'il impose au système
de production.
Mais, en plus, la redistribution a des effets
aberrants. On estime que l'État-providence redistribue
les revenus pour 5 % et les maintient à l'identique
pour 95 % - ce qui, compte tenu de la marge d'erreur des
statistiques, signifie que la machine ne redistribue à
peu près rien.
Il y a même des effets contre-redistributifs
: c'est-à-dire qu'on redistribue, non pas du riche
vers le pauvre, mais souvent du plus pauvre au moins pauvre.
L'essentiel des transferts financiers s'effectue à
l'intérieur même des classes moyennes.
En matière de santé, le système
actuel de l'assurance-maladie se perpétue grâce
au mythe de l'accès d'égalité aux soins.
En fait, on sait que la consommation médicale est
proportionnelle au niveau culturel de la population et que
les cadres supérieurs font trois fois plus appel
à la médecine de ville que les salariés
agricoles. La gratuité profite davantage aux revenus
élevés.
Le système national de santé britannique
a ainsi entraîné des effets pervers (4)
: dans les dix ans qui ont suivi l'instauration de la médecine
gratuite, le taux de mortalité des classes aux revenus
les plus faibles n'a cessé d'augmenter, pendant que
celui des classes plus aisées continuait de régresser.
Pourquoi ? Parce que la gratuité a entraîné
une formidable inflation de la demande, qui a davantage
profité aux classes moyennes ou supérieures.
Mais comme les ressources ne sont pas infinies, la demande
a été limitée par le rationnement,
avec les conséquences que l'on connaît sur
la qualité des services. Les classes les plus aisées,
elles, ont eu les moyens de recourir aux prestations hors
service des médecins privés.
En matière de retraite, le système
actuel a de nombreux effets pervers, qui vont à l'encontre
des principes les plus élémentaires de la
justice : par exemple, les compensations entre les différents
régimes, décidées arbitrairement par
l'État depuis la loi du 24 décembre 1974.
L'État prélève sur la caisse nationale
d'assurance vieillesse (celle des salariés de l'industrie
et du commerce) pour subventionner les retraites de la fonction
publique et des entreprises nationalisées. Or, ces
dernières sont souvent plus élevées,
l'âge de départ en retraite est souvent plus
bas. Le système actuel tend à disjoindre le
rapport, qui serait pourtant équitable, entre les
cotisations et les prestations (5).
Pourquoi cet effet de contre-redistribution
? Parce que l'État-providence obéit moins
aux principes de la justice sociale (qui en est l'idéologie
légitimante) qu'aux lois du marché politique.
"L'État-providence, dit Pierre Lemieux (6),
est surtout un instrument de redistribution à l'usage
des politiquement forts au détriment des politiquement
faibles" - qui sont aussi, bien sûr, les plus
pauvres. Ce mécanisme explique l'instauration de
la retraite par répartition, en 1945 : en effet,
ce mécanisme repose sur un transfert entre générations.
Les bénéficiaires sont électeurs, tandis
que ceux qui en supportent le coût sont les générations
à venir : autrement dit, les "politiquement
faibles". En 1945, avec le baby boom, le calcul était
habile, du moins à court terme. On accuse souvent
le marché de myopie ; l'État nous offre malheureusement
de multiples symptômes de cette affection de la vue.
Si le rendement va décroissant, le coût,
lui, va croissant. Les prélèvements obligatoires
continuent de monter, en dépit des efforts pour alléger
la fiscalité : 44,4 % en 1986 ; 44,7 % en 1987. La
masse des cotisations sociales a augmenté plus vite
que les salaires (5,1 % au lieu de 2,5 % pour les salaires).
Ce qui s'explique par le prélèvement de 0,4
% sur les revenus, l'augmentation des cotisations de l'assurance-vieillesse
et de l'assurance-maladie.
Les dépenses de santé sont en
très vive croissance. Elles représentent 9,5
% du P.N.B. ; en l'an 2000, elles devraient en absorber
13 %, et constituer le premier poste de dépenses
des ménages. Cette augmentation des dépenses
n'est pas anormale : elle est due en particulier à
l'évolution démographique ; elle tient à
l'évolution de l'offre et des techniques médicales
; elle est due aussi à des facteurs culturels : la
santé est un sentiment de bien-être, où
la subjectivité a sa part. Il n'est pas aberrant,
dans un pays développé, que les consommateurs
arbitrent en faveur des biens de santé ; et les dépenses
médicales ont elles-mêmes des effets économiques
bénéfiques. La santé n'est pas nécessairement
un mauvais investissement, pour un individu comme pour un
pays. Ce qui est pernicieux, c'est l'importance des dépenses
collectivisées. Il faut que les consommateurs puissent
exprimer leur choix, sans que ce choix soit faussé
par des mécanismes pervers qui leur font consommer
davantage de soins qu'ils ne le souhaiteraient, en payant
plus cher qu'ils ne sont objectivement prêts à
le faire.
Or, le système actuel ne permet aucun
arbitrage effectif des consommateurs ; il ne dispose d'aucun
frein à la dépense et d'aucune incitation
à l'économie. Il se caractérise par
son opacité : l'assuré ignore ce qu'il paie
réellement pour couvrir ses risques de maladie. Il
se caractérise par l'irresponsabilité : l'augmentation
de la protection accroît la consommation médicale,
dans la mesure où son prix, en apparence, diminue
pour chacun. Ces coûts supplémentaires sont
supportés par la collectivité, qui paye ainsi
des dépenses de santé supérieures à
ce que chaque individu souhaiterait rationnellement.
Ce système économiquement aberrant
ne peut fonctionner que grâce à la contrainte
étatique. Un organisme privé offre des services
spécifiques basés sur un contrat ; il prend
en charge un besoin qui se déclare indépendamment
de la volonté du bénéficiaire, et qui
peut être prouvé en fonction de critères
objectifs. Au contraire, un service étatique disposant
d'un monopole peut satisfaire un besoin indépendamment
de toute obligation contractuelle. Et si le besoin dépasse
les provisions constituées par les cotisations, il
suffit d'augmenter autoritairement le volume global des
prélèvements, ce qu'un organisme de droit
privé ne peut évidemment pas faire. Cela explique
tout à la fois la pérennité du système
de monopole et la croissance de son coût.
Des mécanismes semblables sont à
l'œuvre pour la retraite, puisque nous avons affaire
à un système généralisé
et uniforme d'épargne forcée. Le cotisant
n'a aucune maîtrise du montant de sa retraite. Autant
la capitalisation implique un choix conscient des cotisants,
autant la répartition appelle le monopole, ou des
concessions exclusives accordées par l'État,
qui change, quand il le veut, les règles du jeu.
Les mécanismes du marché politique ont favorisé
l'alourdissement de la barque des retraites, avec l'abaissement
de l'âge de la retraite à 60 ans - si bien
que les régimes de retraite sont aujourd'hui pris
en tenaille entre l'évolution démographique
et le ralentissement de la croissance, qui diminuent le
nombre des actifs. A évolution constante, selon les
experts du Plan, il faudra à l'horizon 2000 ou bien
augmenter les cotisations de 50 à 80 %, ou bien diminuer
de moitié les pensions, ou bien reculer l'âge
de la retraite à 67 ou 70 ans, comme le font d'ailleurs
d'autres pays.
L'envolée des coûts de la sécurité
sociale a suscité le développement de contrôles
bureaucratiques, qui ont encore accru les défauts
inhérents à un système monopolistique.
C'est ainsi que le blocage des honoraires médicaux
incite à la multiplication des actes ; le remplacement
du prix de journée à l'hôpital par le
budget global depuis 1984, encourage à la reconduction
systématique des dépenses, sans inciter aux
économies ; le blocage des prix des médicaments
asphyxie l'industrie pharmaceutique et contribue à
remplacer des spécialités françaises
par des spécialités étrangères,
plus coûteuses. Le rationnement qui se met peu à
peu en place induit des effets pervers, avec notamment l'émergence
d'une médecine à plusieurs vitesses, comme
en Grande-Bretagne.
Aujourd'hui, notre système de sécurité
sociale est enfermé dans une boucle implosive, où
les facteurs économiques, sociaux, démographiques
se combinent en une synergie destructrice. L'alourdissement
de l'État-providence réduit la compétitivité
des entreprises, ce qui aggrave le chômage, diminue
le nombre des actifs, restreint les recettes de l'État-providence
et provoque l'emballement des dépenses ; d'autant
plus que le système, favorisant la prévoyance
collective, n'incite pas à la prévoyance individuelle,
que ce soit sous la forme de l'épargne ou de la fécondité
- ce qui contribue à ruiner ses bases humaines et
financières.
Face à un tel défi, nous n'avons
eu que des solutions de colmatage : diminuer le niveau des
prestations, augmenter le taux des cotisations, ou bien
des remèdes placebos, comme l'élection des
représentants des syndicats aux conseils d'administration
des caisses, qui ne disposent pratiquement d'aucune marge
de manœuvre ; ou bien nous avons eu l'organisation
des États généraux - mais contrairement
au précédent historique, ces États
généraux n'ont engendré aucune révolution.
Le rapport des sages s'arrête là où
il commençait à poser les bonnes questions.
Après avoir évoqué les recettes traditionnelles
du colmatage, les sages s'interrogent : "On ne peut
exclure qu'un tel dispositif se révèle insuffisant
pour permettre la maîtrise de la croissance des charges
de l'assurance-maladie et des prélèvements
obligatoires qui en résultent. Le pays devrait alors,
en temps opportun, opter entre deux grandes voies de réformes
: accentuer la centralisation du système de régulation
des dépenses de l'assurance-maladie, ou élargir
la place accordée en ce domaine à la concurrence."
Seule cette deuxième voie, que nous
nous proposons d'explorer, semble permettre de maintenir
le niveau de protection sociale et de répondre à
la double exigence de justice et d'efficacité.
II. Il s'agit donc de changer le système
pour maintenir le niveau de protection sociale, d'en modifier
le fonctionnement pour en préserver la fonction.
En matière de santé, il faut
sans doute maintenir l'obligation d'assurance, mais permettre
la concurrence entre les organismes de protection et de
soins, donner le libre choix au consommateur. Pour cela,
un principe : la liberté ; une méthode : la
transparence.
Le système américain du H.M.O.
ou réseau de soins coordonnés nous livre,
de ce point de vue, une expérience intéressante.
Le H.M.O. offre une prise en charge complète des
soins, en contrepartie d'une prime forfaitaire annuelle.
Les recettes sont indépendantes de la quantité
des soins. Il doit minimiser ses coûts pour réaliser
des bénéfices. Dans la mesure où l'adhésion
est volontaire, il doit fournir des soins de qualité
pour garder ses adhérents. On estime que les H.M.O.
coûtent 10 à 40 % moins cher que les systèmes
classiques, parce qu'ils sont encouragés à
guérir le malade de la manière à la
fois la plus efficace et la moins coûteuse. Ce système
a pu être critiqué ; il est évident
que tous les H.M.O. ne sont pas de la même qualité
: mais, du moins, celui qui pense ne pas être bien
soigné a-t-il la faculté de changer d'organisme
(7).
Il faudrait éviter de plaquer la démarche
des H.M.O. sur la réalité française,
et de l'appliquer d'une manière à la fois
systématique et centralisée. C'est une des
méthodes qui peuvent être utilisées
pour ouvrir le champ de la concurrence. Elle n'est pas exclusive
d'autres expériences, d'autres approches ; c'est
d'ailleurs la justification même de la concurrence.
Nous n'avons pas à dire quel est le meilleur système,
mais à favoriser la concurrence entre les divers
systèmes, et à donner à chaque assuré
la liberté de quitter l'organisme public pour choisir
un organisme privé, français ou européen.
La privatisation de l'assurance-maladie suppose
que les cotisations maladie (patronales et salariales) soient
versées par les entreprises aux salariés :
ces derniers, dans un premier temps au moins, seraient obligés
de s'assurer, mais il leur appartiendrait de choisir les
conditions de prix et le niveau de garantie. Le choix doit
porter davantage sur les organismes que sur le niveau de
prestation.
La transparence des coûts peut permettre,
dans une certaine mesure, l'arbitrage entre la consommation
de biens de santé et la consommation d'autres biens
; elle peut inciter à la prévention individuelle,
pour certains risques. C'est ainsi que le recul de la consommation
de tabac, aux États-Unis, s'explique par la pression
collective qui s'exerce, dans les entreprises, sur les fumeurs.
En effet, beaucoup d'entreprises sont liées par contrat
à des organismes de soins intégrés
ou d'assurance : la morbidité engendrée par
le tabac augmente les risques, et par conséquent
élève les cotisations versées au niveau
de l'entreprise - ce qui constitue une incitation à
réduire l'usage du tabac.
La même logique suppose la privatisation
des hôpitaux publics, dont la gestion a obéi
trop souvent naguère aux exigences du marché
politique ("les hôpitaux électoraux"),
et, aujourd'hui, aux contraintes tout aussi arbitraires
du rationnement, facteur d'appauvrissement du système
hospitalier. C'est le moyen d'établir une certaine
régulation, qui fait cruellement défaut :
pourquoi, par exemple, la durée d'hospitalisation
pour une opération de la cataracte est-elle de 11
jours en France, de 8 jours en Grande-Bretagne et de 4 jours
aux États-Unis ? Il est probable que ces distorsions
et ces dysfonctionnements seraient considérablement
réduits, si l'hôpital était géré
comme une entreprise.
En matière de retraite, il est clair
que le système de répartition ne peut plus
offrir une réelle garantie. La France est le seul
pays qui ait misé uniquement sur la répartition
(entre cotisants et retraités). Le prétexte
en est le mauvais souvenir laissé par l'érosion
du patrimoine des caisses de retraite, entre les deux guerres.
Mais on oublie de dire que les caisses étaient contraintes
de placer leurs fonds en obligations d'État. Le système
de la répartition a des effets néfastes sur
la formation de l'épargne, sur l'accumulation du
capital, sur le fonctionnement du marché du travail,
sur l'emploi, sur la fécondité (8).
Il est un facteur d'inflation. Le système de répartition
n'offre pas assez de garantie, car les revenus des retraités
dépendent des fluctuations de la démographie
et de la croissance de l'économie française.
La capitalisation, au contraire, permettrait
de diversifier les patrimoines, en investissant dans d'autres
pays : le marché intérieur européen
va d'ailleurs favoriser ce mouvement, en créant une
véritable concurrence entre les divers produits d'épargne
européens. Là encore, il n'est pas indispensable
de passer d'un système homogène de répartition
à un système homogène de capitalisation,
les deux systèmes étant d'ailleurs deux aspects
complémentaires d'une même procédure
d'assurance : on peut imaginer une pluralité de formules
mixtes, selon la voie tracée par le plan d'épargne
retraite. Et il faut donner aux assurés la liberté,
soit de rester dans le système actuel, soit d'en
partir.
Le domaine des accidents du travail est sans
doute celui qui pourrait être le plus rapidement privatisé
: les cotisations sont payées par les employeurs,
c'est une branche bénéficiaire, qui n'est
passée au régime de la sécurité
sociale que depuis la guerre. Il est possible de faire une
comparaison en grandeur réelle des avantages de la
privatisation : les Belges bénéficient d'un
système qui assure un même niveau de garantie,
en mettant en concurrence les caisses, les mutuelles, les
compagnies d'assurances. Or, ils paient des cotisations
sensiblement moins élevées que les Français.
En revanche, le financement des allocations
familiales relève de la logique de l'entraide ou
de la solidarité, et non pas de la logique de l'assurance
: l'enfant n'est pas un risque. Elles doivent être
assises sur l'impôt, et non pas sur des cotisations
versées par les entreprises. L'aide aux familles
est justifiée par la nécessaire solidarité
entre les générations ; elle obéit
à des objectifs démographiques, à des
visées natalistes ; il est donc légitime d'en
réserver le bénéfice aux Français,
car ce n'est pas le rôle de l'État d'inciter
à la natalité étrangère.
Enfin, parmi les fonctions qu'assume la sécurité
sociale, il y a l'assistance aux plus démunis ; une
assistance qui, pour l'instant, s'exerce mal. Dans la mesure
où il s'agit d'un besoin qui n'est pas spontanément
satisfait par le marché, l'action des pouvoirs publics
(État ou collectivités territoriales) est
ici légitime - qu'elle recoure à la méthode
du revenu minimum, qui risque d'enfermer les bénéficiaires
dans leur situation, ou qu'elle recoure plutôt à
diverses formules d'aide personnalisée, comme les
chèques sociaux, qui sont des bons d'achat permettant
d'accéder aux services de santé, d'enseignement,
de vacances, etc.. Encore faut-il que l'État n'exerce
pas un monopole en ce domaine : il y a place pour un mécénat
humanitaire, qui reste embryonnaire en France, faute d'un
régime juridique et fiscal approprié pour
les fondations.
*
* *
Voilà les pistes que nous voulons explorer.
Les obstacles à la privatisation de la sécurité
sociale ne sont pas d'ordre technique : la technique est
l'alibi traditionnel du statu quo. Ils sont de nature politique
: d'abord, parce qu'il faut avoir le courage de faire bouger
les choses ; ensuite, parce qu'il faut savoir comment les
changer. La volonté ne suffit pas ; il faut aussi
une méthodologie, capable d'entraîner l'opinion
et d'engager le changement, sans déclencher de bouleversements.
Il ne s'agit pas de démanteler la sécurité
sociale, mais de satisfaire à l'exigence légitime
de protection, d'assurance et d'assistance, en créant
des mécanismes plus efficaces, moins coûteux
et plus justes. Voilà le message que nous devons
faire passer, si nous voulons convaincre l'opinion et créer
les conditions favorables à une indispensable réforme.
Il faut mettre la sécurité sociale à
l'heure du XXIe siècle, à l'heure de l'Europe,
à l'heure de la liberté, à l'heure
de la justice et de l'efficacité économique.
(1) F.A. Hayek, The Constitution of Liberty,
1960
(2) Sondage I.P.S.O.S., Le Journal du Dimanche,
6 mars 1988
(3) New England Journal of Medicine, 18
février 1988
(4) Henri Lepage, Demain le Capitalisme,
Pluriel, Hachette, 1978
(5) Bertrand Jacquillat, Désétatiser,
R. Laffont, 1985
(6) Pierre Lemieux, La Souveraineté
de l'individu, P.U.F., 1987
(7) Alan Enthoven, "L'Assurance-maladie
: crise et remèdes", Commentaire, n° 27,
automne 1984
(8) André Babeau, La Fin des retraites,
Pluriel, Hachette, 1985
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